2018年，我市实施统一的职工和城乡居民大病保险政策，在全省率先完成了制度整合。为进一步增强职工和城乡居民大病保险保障能力，提高重特大疾病保障水平，更有效地实施医保精准扶贫，减少因病致贫、因病返贫现象的发生，近日我局会同市财政局制定出台了《关于调整职工和城乡居民大病保险政策的通知》，从今年5月1日起正式施行。

一、大病保险保障范围是什么？

参保人员年度内在定点医疗机构住院和特殊病种门诊发生的符合医疗保险三个目录的医疗费用，经医疗保险报销后，除自费费用以外的个人自付医疗费用超过大病保险起付线的部分，由大病保险给予保障。

二、大病保险起付线有什么变化？

2019大病保险保持2018年的1.4万元（困难人员0.7万元）起付线不变。大病保险起付线为上年度全市城乡居民可支配收入的一半，每年根据可支配收入相应调整。今年在我市城乡居民可支配收入提高的前提下，没有上调大病保险的起付线，进一步降低了大病保险的门槛。

三、大病保险的报销比例提高了多少？

实行分段按比例报销，起付线至10万元（含），报销60%；10万元以上至20万元（含），报销70%；20万元以上，报销80%。困难人员以上报销比例对应提高10个百分点。大病保险保底报销比例与去年相比，提高了10个百分点，进一步减轻了参保群众的个人负担，让改革红利更多更公平地惠及人民。

四、大病保险对困难人员精准扶贫有哪些体现？

一是体现在大病保险起付线，困难人员起付线为0.7万元，是普通人员起付线的一半；二是体现在报销比例，困难人员报销比例较普通人员对应提高10个百分点。

五、个人自付医疗费用包括哪些？

个人自付医疗费用是指在实际发生的医疗费用中，属基本医疗保险支付范围，并按照政策规定应由个人部分支付的费用。包括基本医疗保险按比例报销后由个人负担的费用；乙类药品、诊疗项目、医疗服务设施由个人先自付的费用；职工医保特殊病种门诊医疗超过年度最高报销限额的政策范围内费用；超过年度最高报销限额的政策范围内费用；医疗保险报销起付线以下的费用。个人自付医疗费用纳入大病保险报销范围，较之以往，有了进一步的扩大。

六、自费费用包括哪些？

自费费用是指在实际发生的医疗费用中，按照有关规定不属于基本医疗保险支付范围而全部由个人支付的费用。包括基本医疗保险药品目录范围以外的药品费用；基本医疗保险统筹基金不予支付的诊疗服务项目费用；特殊医用材料超过年度限额、住院床位费超过规定标准的费用；医疗保险不予报销期间发生的费用。

例1：亭湖区参保职工李女士，因宫颈癌在市一院治疗，医疗总费用153000元，其中政策范围内医疗费用142290元，自费医疗费用10710元。医疗保险统筹支付115540元，个人自付26750元（乙类项目个人先自付17075元、按比例报销个人承担8875元、住院起付线800元），报销比例达81.2%。大病保险补偿7650元〔（26750-14000）×60%〕，医疗保险加大病保险总体报销比例达86.58%。按原政策，大病保险补偿3414元〔（17075×70%+8875-14000）×50%〕，医疗保险加大病保险总体报销比例达83.6%。政策调整后，多报销4236元，报销比例提高2.98个百分点。

例2：滨海县参保居民王先生，为建档立卡低收入人员，因脑出血在滨海县人民医院住院治疗，医疗总费用90800元，其中政策范围内医疗费用84444元，自费医疗费用6356元。医疗保险统筹支付59195元，个人自付25249元（乙类项目个人先自付10133元、按比例报销个人承担14616元、住院起付线500元），报销比例达70.1%。大病保险补偿12774元〔（25249-7000）×70%〕，医疗保险加大病保险总体报销比例达85.23%。按原政策，大病保险补偿8090元〔（10133×70%+14616-7000）×55%〕，医疗保险加大病保险总体报销比例达79.68%。政策调整后，多报销4684元，报销比例提高5.55个百分点。

盐医保发【2019】8盐城市医疗保障局 盐城市财政局关于调整职工和城乡居民大病保险政策的通知.pdf